Metastatic የሆድ ካንሰር፡ ምልክቶች፣ ምርመራ፣ ህክምና እና አመጋገብ፣ ትንበያ

2024 ደራሲ ደራሲ: Curtis Blomfield | [email protected]. ለመጨረሻ ጊዜ የተሻሻለው: 2023-12-16 20:46

Metastasized የሆድ ካንሰር እጅግ በጣም አደገኛ እና መሠሪ በሽታ ሲሆን በመጀመሪያዎቹ ደረጃዎች ለመለየት በጣም አስቸጋሪ ነው። በሆድ ውስጥ ያለው ማቅለሽለሽ እና ህመም የሆድ ቁስለት ወይም የጨጓራ ቁስለት እድገትን ሊያመለክት ይችላል, ስለዚህ እንደዚህ አይነት ምርመራ ያላቸው ሰዎች ሁልጊዜ የበለጠ ከባድ የፓቶሎጂን አይጠራጠሩም. እና በአንዳንድ ሁኔታዎች የሆድ ካንሰር ምንም ምልክት ሳይታይበት ይታያል. መውጫው አንድ መንገድ ብቻ ነው - እራስዎን መጠበቅ ከፈለጉ በመደበኛነት የጂስትሮስኮፒ ምርመራ ያድርጉ እና መጥፎ ልማዶችን ይተዉ።

ይህ በሽታ ምንድን ነው

የሆድ ካንሰር የሚጀምረው በ mucosal lesions ነው፣ከዚያም ሜታስታስ ቶሎ ቶሎ ይወጣል፣ይህም በአቅራቢያው ያሉ የአካል ክፍሎችን አልፎ ተርፎም ሳንባዎችን ይሸፍናል። በሩሲያ የፓቶሎጂ ገና በለጋ ደረጃ ላይ አይታወቅም ፣በከፊሉ በዶክተሮች መካከል በቂ ልምድ ባለመኖሩ እና በሕክምና መሣሪያዎች እጥረት ፣በከፊሉ በሰዎች ጥፋት ፣በእልከኝነት ጤናቸውን ለመንከባከብ ፈቃደኛ አይደሉም። በውጤቱም፣ የጨጓራ ካንሰር ከሜታስታስ ጋር በካንኮሎጂ ታካሚ ሞት ሁለተኛ ደረጃ ላይ ይገኛል፡ 12% የሚሆኑት ወንዶች እና 10% ሴቶች በዚህ ይሞታሉ።

ከስርጭት አንፃር፣ ውስጥበሩሲያ የጨጓራ ካንሰር በኦንኮሎጂካል ፓቶሎጂዎች መካከል በአምስተኛ ደረጃ ላይ ይገኛል. እንደ አኃዛዊ መረጃ, የመከሰቱ መጠን በግምት 28% ነው. ብዙ ጊዜ, ፓቶሎጂ በወንዶች ላይ ይመረመራል. ከዚህም በላይ አብዛኛዎቹ ጉዳዮች ከሃምሳ ዓመት በላይ ናቸው. ብቸኛው ማፅናኛ በቅርብ ዓመታት ውስጥ ፣የበሽታው መጠን መቀነስ መጀመሩ ነው።

ካንሰር የተለያዩ የሆድ ክፍሎችን ሊሸፍን ይችላል - የላይኛው ፣ የታችኛው እና መካከለኛ። አብዛኛውን ጊዜ ዕጢው ገጽታ በቅድመ-ካንሰሮች ውስጥ ይገለጻል, እነዚህም በኦርጋኒክ ውስጥ የሴሎች መዋቅር እና ተግባራት ለውጥ ጋር አብሮ ይመጣል. በዚህም ምክንያት ፖሊፕ፣ አልሰር፣ ሥር የሰደደ የአሲድነት ይዘት ያለው የጨጓራ በሽታ ይታያል።

ፓቶሎጂ በብዙ የሩቅ ፍላጐቶች ቀደምትነት የመታየት አዝማሚያ በመጨመሩ ይታወቃል። በጨጓራ ካንሰር ውስጥ, metastases ብዙውን ጊዜ በጉበት እና በሊምፍ ኖዶች ላይ ተጽዕኖ ያሳድራሉ. በተጨማሪም የሳንባዎች, የአንጎል እና የጡንቻ ሕብረ ሕዋሳት በሥነ-ሕመም ሂደት ውስጥ ሊሳተፉ ይችላሉ. ከእድገቱ ጋር, የበርካታ አስፈላጊ የአካል ክፍሎች እንቅስቃሴ ይስተጓጎላል, በዚህም ምክንያት የታካሚውን ሞት ያስከትላል.

ሰዎች በሆድ ካንሰር ከሜታስታስ ጋር የሚኖሩት እስከ መቼ ነው? በአማካይ እንዲህ ዓይነቱ ምርመራ ያለው ሰው ሕይወት በ 15 ዓመት ገደማ ይቀንሳል. ነገር ግን ይህ አመላካች ግለሰብ ነው እና በአብዛኛው የተመካው በምርመራው ወቅታዊነት እና በሕክምናው መጀመሪያ ላይ ነው።

በጨጓራ ውስጥ ያለ እጢ መኖርን በሚመለከት ሀኪሞች ጥሩ ትንበያ ይሰጣሉ የፓቶሎጂ በመጀመሪያ ደረጃ ላይ ከሆነ። በእንደዚህ ዓይነት ሁኔታዎች, ከህክምና ኮርስ በኋላ, መዳን5 ዓመት ወይም ከዚያ በላይ ይደርሳል. ነገር ግን የሆድ ካንሰር ከ 4 ኛ ክፍል metastases ጋር, ትንበያው በጣም ሮዝ አይደለም. ይህ ምርመራ ያለባቸው ታካሚዎች አብዛኛውን ጊዜ ከ2-3 ዓመት አይኖሩም።

የበሽታ መንስኤዎች

እስከ አሁን ድረስ ለካንሰር እድገት ልዩ ቅድመ ሁኔታዎች አይታወቁም። ግን አንድ ነገር በእርግጠኝነት መናገር ይቻላል-የሴሎች ያልተለመደ መበስበስ በድንገት አይከሰትም. ይህ ሌሎች በሽታዎች መኖራቸውን እና በሆድ ላይ ቀስቃሽ ምክንያቶች በቅደም ተከተል ወይም ትይዩ ተጽእኖን ይጠይቃል።

በምግብ መፈጨት ትራክት በሽታ ለሚሰቃዩ ሰዎች ካንሰር በሆድ ድርቀት ላይ የሚገኘው የአልካላይን ይዘት ከ duodenum ወደ ሆድ በሚለቀቅበት ዳራ ላይ በሚታየው reflux gastritis ዳራ ላይ ሊከሰት ይችላል። በተጨማሪም በኦርጋን ቲሹዎች ውስጥ ከቀዶ ጥገና በኋላ ከ5-10 ዓመታት በኋላ ዕጢ የመታየት እድሉ ብዙ ጊዜ ይጨምራል።

የጨጓራ ካንሰርን ከሜታስታስ ጋር የሚያዳብሩ ሌሎች ምክንያቶችም አሉ። እነሱ በተናጥል እና በአጠቃላይ ውስብስብ ውስጥ ይገኛሉ።

Helicobacter pylori። ዶክተሮች ከረዥም ጊዜ በፊት አረጋግጠዋል, ይህ ኢንፌክሽን, በአሲድ አካባቢ ውስጥ ሊቆይ ይችላል, ብዙውን ጊዜ የቁስሎች እና የጨጓራ እጢዎች ዋነኛ መንስኤ ነው. እና እንደ አኃዛዊ መረጃ, እነዚህ በሽታዎች ብዙውን ጊዜ ወደ ካንሰር መከሰት ያመራሉ. ባክቴሪያው የሜዲካል ማከሚያውን ይጎዳል, በዚህ ምክንያት በጨጓራ ጭማቂ ውስጥ ያለው ሃይድሮክሎሪክ አሲድ ያልተጠበቁ ሕንፃዎችን እና የኦርጋን ግድግዳዎችን ይጎዳል. በዚህ ምክንያት በሆድ ውስጥ ቁስለት እና የአፈር መሸርሸር ይከሰታል. ለረጅም ጊዜ የቆየ ቁስለት ለካንሰር ሕዋሳት እድገት ምቹ ሁኔታን ይፈጥራል።
የተወሰኑ ምግቦችን መመገብ። በተጠበሰ ፣ በተጠበሰ ምናሌ ውስጥ ከመጠን በላይ መጠን ፣ቅባት፣ ቅመም፣ የታሸገ እና ጨዋማ አንዳንዴ የካንሰርን እድል ይጨምራል። ብዙ ጥናቶች እንደሚያሳዩት ይህ የፓቶሎጂ በጣም የተለመደ በሆነባቸው አገሮች ውስጥ ሰዎች በጣም ብዙ የስታርት ምግቦችን ይጠቀማሉ። የተመጣጠነ ምግብ እጥረት፣ አዘውትሮ መብላት፣ በተለይም በመኝታ ሰአት፣ ፈጣን፣ ብርቅዬ መክሰስ - ይህ ሁሉ ስልታዊ በሆነ መንገድ ከመጠን በላይ ጫና ስለሚፈጥር ጨጓራውን ያዳክማል ይህም ለተለያዩ በሽታዎች እድገት ይዳርጋል።
የናይትሬትስ እና ናይትሬትስ መመገብ። ኬሚካላዊ እንቅስቃሴ ያላቸው እነዚህ ንጥረ ነገሮች የጨጓራውን ሽፋን ሊጎዱ ይችላሉ, ወደ ሴል መዋቅር ውስጥ ዘልቀው በመግባት መበላሸትን ያነሳሳሉ. የናይትሬትስ እና ናይትሬት ምንጮች አብዛኛውን ጊዜ ተራ አትክልቶች ናቸው። በሰው አካል ላይ ጎጂ የሆኑ ኬሚካሎች መጨመር ከናይትሮጅን ማዳበሪያዎች አጠቃቀም እና በእርሻ ሂደት ውስጥ ያሉ ሌሎች ስህተቶች ጋር የተያያዘ ነው. እውነት ነው፣ ጎጂ የሆኑ ንጥረ ነገሮች በቢራ፣ በትምባሆ፣ በደረቁ እና በተጨሱ ምግቦች፣ አይብ እና በመዋቢያዎች ላይም ይገኛሉ።
መጠጥ እና ማጨስ። አልኮሆል ሁሉንም ተመሳሳይ ናይትሬትስ እና ናይትሬትስ ከያዘው እውነታ በተጨማሪ ኤቲል አልኮሆል በጨጓራ አቅልጠው ውስጥ አጣዳፊ erosive ሂደቶችን የሚያስከትል የካንሰር በሽታ መከላከያ ተደርጎ ይቆጠራል. ማጨስን በተመለከተ፣ አጥፊው ተጽኖው በተደጋጋሚ ተረጋግጧል፡ አንድ ሰው ሲጋራ አላግባብ በሚጠቀምበት ጊዜ ለጨጓራ ካንሰር የመጋለጥ እድሉ ከፍ ያለ ይሆናል።

የመድሀኒት የረዥም ጊዜ አጠቃቀም። ፀረ-ብግነት መድኃኒቶች, አንቲባዮቲክ እናcorticosteroids።
የጨረር ተጽእኖ። ያልተለመደ የሕዋስ መበስበስ ብዙውን ጊዜ በሬዲዮአክቲቭ መጋለጥ ይያያዛል።

አደጋው ቡድኑ ውፍረት ያለባቸውን፣ የምግብ መፈጨት ትራክት ላይ ቀዶ ጥገና የተደረገላቸው፣ በሌሎች የአካል ክፍሎች ላይ ዕጢዎች ወይም ለበሽታው የዘረመል ቅድመ-ዝንባሌ ያላቸውን ሰዎች ያጠቃልላል።

ካንሰር ምን ያመጣል

ቀደም ሲል እንደተገለፀው ዕጢው በድንገት አይታይም። ሁልጊዜም በአንድ ዓይነት በሽታ ይቀድማል. እነዚህ ሁሉ የፓቶሎጂ በሽታዎች በጨጓራ እጢው ላይ ጎጂ ውጤት አላቸው, ይህም የዚህ አካል ባህርይ ያልሆነ ኤፒተልየም እንዲታይ ያደርጋል.

ፖሊፕስ። ከ30-50% ከሚሆኑት ጉዳዮች ውስጥ ወደ አደገኛ ኒዮፕላዝም ይበላሻሉ።
በቫይታሚን B12 እጥረት የተነሳ የደም ማነስ። ይህ ንጥረ ነገር ለሁሉም ሕዋሳት በተለይም ለሆድ ሕብረ ሕዋሳት መፈጠር ትልቅ ሚና ይጫወታል።
ሥር የሰደደ የጨጓራ በሽታ። አንዳንድ የዚህ የፓቶሎጂ ዓይነቶች የሕዋስ ሞትን ሊያስከትሉ ይችላሉ። እና የሜኔትሪየር በሽታ ወደ ኤፒተልየም ያልተለመደ እድገት ያመራል።
ቁስል። ወደ እብጠቱ የሚሸጋገርበት ድግግሞሽ ከ5-12% ነው።

የፓቶሎጂ የመጀመሪያ ምልክቶች

በመጀመሪያ ደረጃ ላይ የሆድ ካንሰር በተለይ ከቁስል ዳራ አንጻር ሲከሰት ለማስተዋል የማይቻል ነው። ነገር ግን ለጤንነትዎ ትኩረት የሚሰጡ ከሆነ፣ አሁንም ፓቶሎጂን በጊዜ ማወቅ ይችላሉ።

የጨጓራ ካንሰር በማንኛውም ደረጃ ላይ የማንኛውም ኦንኮሎጂ ምልክቶች አሉት፡

ፈጣን ድካም፤
ሥር የሰደደ ድክመት፤
ያለ ምክንያት ክብደት መቀነስ።

በተጨማሪም ሌሎች ምልክቶች የበሽታውን ሂደት እድገት ሊያመለክቱ ይችላሉ፡

ከምግብ በኋላ በሆድ ውስጥ ያሉ ምቾት ማጣት፣እንደ እብጠት ወይም የመሞላት ስሜት፣
ተደጋጋሚ ማቅለሽለሽ፣ትንሽ ምራቅ፣ትውከት፤
አሰልቺ፣ ህመም ወይም ህመም በተጎዳው አካባቢ - ከተመገቡ በኋላ ወይም ምንም አይነት ምግብ ሳይወሰድ ሊታይ ይችላል፤
ያለ ምክንያት የምግብ ፍላጎት ማጣት፤
ተደጋጋሚ የልብ ምት፣ ፈሳሽ እና ምግብ የመዋጥ ችግር፤
ማስታወክ የቆሙ ወይም ደም የፈሰሰባቸው ምግቦች እንዲሁም ጥቁር ፈሳሽ ሰገራ ወደ ድንገተኛ ክፍል ለመደወል ምክንያት ነው።

ደረጃዎች

ሐኪሞች የሆድ ካንሰርን 4 ደረጃዎች በሜታስታስ ይለያሉ። የአናማሊው የእድገት ደረጃ ከፍ ባለ መጠን የፓቶሎጂን ለመለየት ቀላል ይሆናል, ምልክቶቹ ይበልጥ እየጠነከሩ ይሄዳሉ እና ታካሚው የመዳን እድሉ ይቀንሳል.

ዜሮ ደረጃ። በዚህ በሽታ, የ mucous membrane ብቻ ይጎዳል. በዚህ ሁኔታ, የካንሰር ህክምና በማደንዘዣ ስር በ endoscopic ጣልቃ ገብነት ብቻ ሊገደብ ይችላል. ብዙውን ጊዜ፣ ተጨማሪ ትንበያው ሁል ጊዜ ጥሩ ነው።
1 ደረጃ። እብጠቱ ወደ ጥልቀት ዘልቆ በመግባት በኦርጋን ዙሪያ በሚገኙ የሊንፍ ኖዶች ውስጥ ሜታስታሲስ እንዲፈጠር አስተዋጽኦ ያደርጋል. በዚህ ደረጃ ያለው የመዳን መጠን ከ70-80% ይደርሳል፣ነገር ግን እንዲህ ዓይነቱ ካንሰር በጣም አልፎ አልፎ ነው የሚገኘው።
2 ደረጃ። ኒዮፕላዝም የአካል ክፍሎችን የጡንቻ ሕዋስ ብቻ አይሸፍንም, ሁልጊዜም በሊንፍ ኖዶች ውስጥ metastases አሉ. የዚህ የካንሰር ክፍል የ5-አመት የመዳን መጠን በግምት 56% ነው።
3ደረጃ. የሆድ ግድግዳዎች ብቻ ሳይሆን የሊምፍ ኖዶች በበሽታ ሂደት ውስጥ ይሳተፋሉ. ይህ የፓቶሎጂ በጣም ብዙ ጊዜ በምርመራ ነው. ያ ልክ እንደዚህ ባለ ሁኔታ ውስጥ የ5 አመት የመትረፍ ፍጥነት ከ20-38% ሰዎች ብቻ ነው የሚከሰተው።
4 ደረጃ። በቆሽት ፣ በፔሪቶኒየም ፣ በትላልቅ መርከቦች ፣ ኦቭየርስ ፣ ጉበት እና ሳንባዎች ውስጥ በሚታዩ metastases የጨጓራ ካንሰር። የ 5 ዓመታት መትረፍ በ 5% ታካሚዎች ውስጥ ብቻ ይከሰታል. እንደ አለመታደል ሆኖ፣ ደረጃ 4 የሆድ ካንሰር ከሜታስታስ ጋር በብዛት ይታወቃል።

እንደምታዩት ምስሉ በጣም አስፈሪ ነው። የተሟላ ፈውስ እንኳን ሁልጊዜ አዎንታዊ ትንበያ አያመጣም-የሆድ ነቀርሳ (metastases) ያለው የሆድ ካንሰር ለተደጋጋሚነት የተጋለጠ ነው, ይህም ሁልጊዜ በቀዶ ሕክምና ጣልቃገብነት ሊወገድ አይችልም.

የሜታስታሲስ ባህሪያት

የጨጓራ ካንሰር በተለያዩ የአካል ክፍሎች ላይ የሚከሰት የሜታስቶስ ክስተት በፍጥነት አብሮ ይመጣል። ሁለት ዋና ዋና የሜታታሲስ መንገዶች አሉ - hematogenous እና lymphogenous።

በሊንፋቲክ ሲስተም ውስጥ የሚተላለፉ ሜታስታሲስ የራሳቸው ስሞች አሏቸው፡

Schnitzler - ወደ ፓራሬክታል ሊምፍ ኖዶች።
Virchow - በሱፕራክላቪኩላር ክልል ውስጥ።
አይሪስ - በአክሲላር ሊምፍ ኖዶች ውስጥ።
ክሩከንበርግ - በኦቭየርስ ውስጥ።
ማርያም ዮሴፍ - እምብርት ውስጥ።

Hematogenous metastasis አብዛኛውን ጊዜ የሚከሰተው በሳንባ፣ አንጎል፣ ኩላሊት ውስጥ ነው፣ ነገር ግን ብዙ ጊዜ በጉበት ውስጥ ነው። የጨጓራ ካንሰር ወደ አድሬናል እጢዎች እና ፓንሴራዎች የሚደርስ ሜታስታስ (metastases) ያለው የጨጓራ ካንሰር በጣም ያነሰ ነው።

የፓቶሎጂካል ፎሲዎች መኖር እና ቁጥር የቀዶ ጥገናውን እና የመድኃኒቱን አይነት ይወስናል።በኬሞቴራፒ ወቅት ጥቅም ላይ ይውላል. የታካሚው ተጨማሪ ትንበያ እና የህይወት ቆይታ እንዲሁ በዚህ ላይ የተመሰረተ ነው።

መመርመሪያ

ደረጃ 4 የሆድ ካንሰርን በሜታስታስ በሽታ መለየት ያን ያህል ከባድ አይደለም። ነገር ግን ከሌሎች የፓቶሎጂ ደረጃዎች ምርመራ ጋር ብዙ ጊዜ ችግሮች ይነሳሉ. የታካሚው ታሪክ ብዙ ቁጥር ያላቸው የአደጋ መንስኤዎች እና የጄኔቲክ ቅድመ-ዝንባሌዎች ካሉት ዶክተሮች ተጨማሪ የምርመራ ዘዴዎችን ይጠቀማሉ።

የአስማት ደም መኖርን በተመለከተ የሰገራ ትንተና በጣም ቀላሉ የመመርመሪያ ዘዴ ሲሆን በመጀመሪያ የእድገት ደረጃ ላይም ቢሆን የፓቶሎጂን መለየት ያስችላል።
Gastroscopy - የምግብ መፈጨት ትራክት የ mucous ሽፋንን በጥንቃቄ ለመመርመር እና ባዮፕሲ ለማድረግ ያስችላል።
ንፅፅር ፍሎሮስኮፒ - በሆድ ውስጥ ያለ እብጠት የሚለዩ ብዙ ምልክቶችን እንዲለዩ ያስችልዎታል።
የሆድ ብልቶች አልትራሳውንድ - ኒዮፕላዝማን እራሱን እና ሜታስታሲስን ለመመርመር ይጠቅማል።

ሲቲ - ካንሰርን ለመለየት ያስችላል፣ነገር ግን ብዙውን ጊዜ ሜታስታሲስን ለመለየት ጥቅም ላይ ይውላል።
ላፓሮስኮፒ - በሆድ ክፍል ውስጥ ያሉ ትናንሽ ሜታስተሶችን ለመለየት ይጠቅማል።
የእጢ ማርከሮች የደም ምርመራ መረጃ ሰጪ የሚሆነው ከግማሽዎቹ ጉዳዮች ውስጥ ብቻ ነው።

የሜታስታሲስ እና የጨጓራ ካንሰር ሕክምና

በመጀመሪያው ደረጃ ላይ ብዙ ጊዜ ቀዶ ጥገና ይደረጋል - የአካል ክፍሎችን ወይም የሰውነት ክፍሎችን ሙሉ በሙሉ ማስወገድ. ይህ በርካታ ምልክቶችን ለማስወገድ, የአንድን ሰው ሁኔታ ለማስታገስ እና የህይወቱን ቆይታ ለመጨመር ያስችላል.

ከዚያ ተወግዷልየተጎዱ የሊምፍ ኖዶች እና የአካል ክፍሎች (metastases) የተገኙባቸው አካላት. ከጣልቃ ገብነት በኋላ አስፈላጊ ከሆነ የጨረር ወይም የኬሞቴራፒ ሕክምና ይደረጋል።

ቀዶ ጥገናውን ማዘግየት ፋይዳ የለውም፣በተለይ በሽተኛው የ4ኛ ክፍል ሜታስታዝ ያለበት የሆድ ካንሰር ካለበት። አንድ ሰው ለምን ያህል ጊዜ እንደሚቆይ ይወሰናል ጣልቃ ገብነቱ በምን ያህል ፍጥነት እንደተከናወነ፣ ምን ያህል ሊምፍ ኖዶች እና እጢዎች እንደተወገዱ ይወሰናል።

የስራው ባህሪያት

የቀዶ ጥገና ጣልቃገብነት ከመሾሙ በፊት በሽተኛው ሁሉንም አስፈላጊ ምርመራዎች ማድረግ አለበት-የአተነፋፈስ እና የልብና የደም ሥር (cardiovascular system) ምርመራ ፣ አጠቃላይ የጤና ሁኔታን መገምገም እና ተቃራኒዎች መኖር። የቀዶ ጥገናው መጠን ሙሉ በሙሉ በሆድ ካንሰር ደረጃ ላይ የተመሰረተ ነው.

በደረጃ 1 ላይ ዶክተሮች አብዛኛውን ጊዜ ዕጢውን ሙሉ በሙሉ ማስወገድ ይችላሉ። በጣልቃ ገብነት ወቅት, ልዩ ጥናት ይካሄዳል, ይህም የእጢዎች ቅንጣቶች ይቀሩ እንደሆነ ለመወሰን ያስችልዎታል. አስፈላጊ ከሆነ የክዋኔው መጠን ይጨምራል።
በደረጃ 2 እና 3 ላይ አንድ አካል እንደገና ይነሳል ወይም ሙሉ በሙሉ ይወገዳል። ብዙ ጊዜ በአቅራቢያው ያሉ ሊምፍ ኖዶች እንዲሁ ይወገዳሉ - ይህ ሜታስታሲስን ለመከላከል አስፈላጊ ነው።
በደረጃ 4 የጨጓራ ካንሰር በሜታስታሲስ አማካኝነት የምግብ መፈጨት ሥርዓትን መደበኛ ለማድረግ እና የኒዮፕላዝምን መጠን ለመቀነስ ህክምና ይደረጋል። እንዲህ ዓይነቱ ጣልቃገብነት ወደ ማገገም አይመራም, ነገር ግን የታመመውን ሰው የህይወት ጥራት በእጅጉ ያሻሽላል.